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Tres décadas después de su aprobación, el balance resumido de la Ley General de Sanidad de 1986 que puso en pie el actual Sistema Nacional de Salud (SNS), es que España dispone de una sanidad pública que es de las más eficientes de Europa (o la que más), ya que invirtiendo menos del 6 % del producto interior bruto (PIB), ofrece a cambio una amplia cobertura y buenos niveles de calidad. Además, su organización permite la creación de empleo para más de un millón de personas y sirve de soporte a la acción de empresas con fuerte arraigo en la I+D+i al tiempo que contribuye a la cohesión territorial de España ya que asegura razonables resultados en cobertura y equidad, aunque todos estos aspectos sean muy matizables. El SNS español está descentralizado a las 17 Comunidades Autónomas (CCAA) siendo la gestión de los servicios una competencia de las CCAA, salvo en el caso de Ceuta y Melilla cuya gestión corresponde al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Así que el SNS es un sistema descentralizado que constituye un buen sistema sanitario público. En efecto, hay una buena sanidad pública en España, pero también puede afirmarse que se ha deteriorado en los últimos 5 años. Aunque hay quien prefiere decir que la sanidad pública se ha deteriorado estos últimos 5 años, aunque España tiene aún una buena sanidad. Son dos maneras de ver la realidad de nuestro Sistema Nacional de Salud que son rigurosamente ciertas en mi opinión. Pero son dos realidades que conviven; dos caras de la misma moneda. Si se quiere analizar la situación y el futuro de nuestra sanidad pública sería errado no partir de esa concepción que hace convivir en un análisis realista la certeza de que la sanidad pública española es buena, pero que se ha deteriorado. La cuestión central es que hoy en día está en riesgo el futuro de la sanidad pública en España. Y está en riesgo porque a las razones del deterioro objetivo de la sanidad pública que no son otras que los recortes, la insuficiencia presupuestaria y las dificultades de gobernanza en un sistema descentralizado que no encuentra la forma ideal de coordinarse, se unen además los desafíos de la cronicidad y de los cambios que necesariamente afectarán a los servicios sanitarios por el desarrollo de la Genómica y la medicina de precisión. Y otros dos asuntos que están cobrando más importancia de la que parece: por una parte, las cada vez más evidentes diferencias en las ofertas y en el acceso a servicios y prestaciones entre cada una de las CCAA que están generando alteraciones en la equidad y, por otra parte, un tema que no es menor ya que se percibe que las nuevas generaciones de profesionales valoran los problemas y el deterioro de la sanidad pública de una forma tal que se corre el riesgo de que terminen por sentirse muy alejados y menos comprometidos con los valores del sistema público de salud que los profesionales de generaciones mayores. Así que hay una buena sanidad que se ha deteriorado y en la que aparecen diferencias entre las ofertas autonómicas incluso en cuestiones tan sensibles para los pacientes y la sociedad como en el derecho a la muerte digna y el acceso a los cuidados paliativos. Pero ni los problemas deben impedir comprender que la sanidad pública es una de las mejores de Europa, ni el hecho de ser una buena sanidad debe impedir asumir que hay un deterioro al que hay que ponerle coto. Visto así, puede afirmarse que la sanidad pública está en riesgo si no se actúa en España con anticipación y con inteligencia colectiva. Ello implica dotar de instrumentos de planificación estratégica al sistema sanitario público y al aparato que lo gobierna. Dotarlo de fortaleza institucional ampliando y reforzando los órganos de apoyo técnico para disponer de seguridad y rigor en los procesos de toma de decisiones, incluyendo el establecimiento obligado de garantías de transparencia en la declaración de conflictos de interés de todos aquellos que intervienen en la toma de decisiones, algo que debe ser sistemático. Y trabajar para incorporar a los profesionales, pacientes y ciudadanos en la reconstrucción y la renovación del sistema sanitario público y de los derechos y garantías a las que una sociedad avanzada como la española debe aspirar; hay que generar grandes acuerdos en aquellos elementos de la política sanitaria que se consideran de interés general. La sanidad pública es muy importante porque permite cohesionar un país al hacer real el derecho que tiene cada persona a la protección de la salud y a la asistencia sanitaria. Precisamente este es uno de los elementos conceptuales que se han deteriorado en estos años con el cambio normativo unilateral por el que se excluyó del derecho a la protección de la salud y a la asistencia sanitaria a cientos de miles de personas con el Real Decreto-Ley 16/2012.